ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе

______________________________________________________________________    
наименование заявителя  (ФИО главы крестьянского (фермерского) хозяйства)
______________________________________________________________________место жительства и адрес регистрации, телефон, факс, е-mail (при наличии)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
сообщаю о намерении участвовать в конкурсном отборе по направлению:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Общие сведения о крестьянском (фермерском) хозяйстве: 
1) регистрационный номер_______________________________________________;
2) дата регистрации_____________________________________________________;
3) место регистрации ___________________________________________________;
4) место нахождения____________________________________________________;
5) почтовый и электронный (при наличии) адреса___________________________ ;
______________________________________________________________________;
6) номер и почтовый адрес налоговой инспекции, в которой крестьянское (фермерское) хозяйство зарегистрировано в качестве налогоплательщика ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
7) сведения о количестве членов К(Ф)Х, степень их родства и их личного трудового участия ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
8) наименование основного вида деятельности: _____________________________
______________________________________________________________________;
9) ИНН и другие классификаторы заявителя: _______________________________ 
______________________________________________________________________; 
10) банковские реквизиты: ______________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________; 
	Сообщаю, что К(Ф)Х на момент подачи настоящей заявки не имеет задолженности в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и внебюджетные фонды.
	Сообщаю, что до подачи настоящей заявки не являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, гранта на развитие семейной животноводческой фермы, выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», а также единовременной помощи на бытовое обустройство.
	В случае признания________________________________________________
                                                                        наименование заявителя                                                                                                  
прошедшим конкурсный отбор и предоставления____________________________  
                                                                                                  гранта, единовременной 

                                                                                         помощи (нужное   указать)
обязуюсь выполнить требования к заявителю, предусмотренные положением о конкурсном отборе, а также представлять отчет о целевом расходовании полученных бюджетных средств. 
	К настоящей заявке прилагаю документы согласно прилагаемой описи документов и гарантирую достоверность сведений, указанных в настоящей заявке  и прилагаемых к ней документах.
	Номер контактного телефона (электронной почты)______________________
_________________________           ______________       ______________________ 
   
     (наименование заявителя)                                                 (подпись)                                 (фамилия, имя, отчество)